Urteile und News
Gesundheit/Medizin

Leistungspflicht der Privaten Zusatzversicherung wegen Kieferorthopädie bei Kindern

Das Amtsgericht München hat zugunsten eines privat Krankenversicherten festgestellt, dass die Versicherung verpflichtet ist, die im Behandlungsplan veranschlagten Kosten über 6.972,21 EUR einer Invisalign® zu erstatten, sobald entsprechende konkreten Behandlungsabrechnungen vorgelegten würden.

Die Entscheidung fügt sich ein in die bisherige Rechtsprechung, wonach die Verwendung transparenter Zahnschienen nicht lediglich ästhetisch motiviert, sondern eine medizinische Heilbehandlung darstellt, die zumindest seit 2004 über eine hinreichende wissenschaftliche Absicherung verfüge (LG Köln, Urt. v. 30.01.08, 23 O 239/05; AG Saarbrücken, Urt. v. 20.06.08, 5 C 828/07; LG Koblenz, Urt. 16.03.06, 14 S 388/03; LG Lüneburg, Urt. v. 20.02.07; 5 O 86/06; jeweils zu Invisalign®).

Die am 24.05.1995 geborene Tochter des Klägers ist über den Kläger seit Dezember 2003 bei der Beklagten über die Versicherungsschein-Nummer yyy privat nach Tarif 283 versichert. Die Versicherung umfasst die Übernahme von 50% der Kosten einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischer Behandlung. Eine Teilleistung der gesetzlichen Krankenversicherung liegt nach Maßgabe des SGB V nicht vor. Die ARAG Krankenversicherung verweigerte die Kostenzusage mit dem Argument, bei der Tochter des Klägers handele es sich um eine Patientin mit stark verzögertem Zahnwechsel. Im streitgegenständlichen Behandlungsbild und im Alter der Tochter des Klägers sei die angedachte Invisalign®-Methode kontraindiziert, nicht geeignet und damit medizinisch nicht notwendig. Eine Indikation liege nicht vor. Die Beklagte trägt vor, eine erfolgreiche Therapie mit Invisalign® sei nicht evidenzbasiert und das Ziel nur mit Hilfe einer Multibandapparatur zu erreichen.

Das Amtsgericht München bejahte zunächst das Feststellungsinteresses des Klägers i.S.v. § 256 ZPO. Ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis liege vor. Durch den konkreten Behandlungsplan und die Voruntersuchungen bestehe ein hinreichend konkretisierbarer möglicher Versicherungsfall und es ergebe sich eine unmittelbar bestehende kieferorthopädische Behandlungsbedürftigkeit. Eine Leistungsklage sei mangels exakter Bezifferbarkeit der Forderung noch nicht möglich ist und es sei zu erwarten, dass die Beklagte bereits auf das Feststellungsurteil hin leisten werde.

Es bestehe ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf die geforderte Feststellung aus § 1 VVG a.F. i.V.m. § 178b I VVG a. F. i. V. m. § 1 MB/KK 94. Gem. Art. 1 EGVVG finde das VVG in der bis 31.12.2007 geltenden Fassung Anwendung.

Das Gericht sehe es nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme als erwiesen an, dass die konkrete kieferorthopädische Behandlungsmaßnahme gemäß des Behandlungsplanes des Fachzahnarztes für Kieferorthopädie Dr. K. vom 03.09.2006 medizinisch notwendig ist. Unstreitig handele es sich bei der im Behandlungsplan aufgeführten Vorgehensweise um eine medizinische Heilbehandlung. Das Sachverständigengutachten habe Beweis für die Notwendigkeit der konkreten Behandlungsmaßnahme erbracht. Dabei sei eine Behandlungsmaßnahme dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (vgl. BGH VersR 96, 1224; KG r + s 00, 120, 122; OLG Köln VersR 93, 1514; OLG Frankfurt VersR 81, 451, 452; OLG Hamm VersR 82, 996 f., u.a. Prölss/Martin § 1 MB/KK Rdn. 25). Die Sachverständige habe dargelegt, welche Situation bei der Tochter des Klägers gegeben ist und nachvollziehbar begründet, dass die Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig ist. Die geplanten Behandlungsmethode sei auch vertretbar. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (LG Köln, NJW- RR 2007, 1401). Davon sei wiederum dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Zahnfehlstellung zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Die Voraussetzungen seien nach den Ausführungen der Sachverständigen gegeben. Auf den Einwand der Beklagtenseite, es fehle an einer Indikation, da noch voll erhaltene Milchstützzonen vorlägen, hat die Sachverständige unzweifelhaft erklärt, dass eine behandlungsbedürftige Fehlstellung infolge ausgeprägten Platzmangels und aufgrund der funktionellen Einschränkung vorliege und eine kieferorthopädische Behandlung aus diesem Grund medizinisch notwendig ist. Dem Einwand der Beklagtenseite, dass die Eingliederung von Plattenapparaturen nicht zwangsläufig notwendig sei, sondern auch mittels funktionskieferorthopädischen Geräts eine Behandlung ohne Vorbehandlung mittels Plattenapparaturen möglich seien, ist die Sachverständige entgegengetreten. Sie habe hierzu ausgeführt, dass die geplanten Behandlungsmaßnahmen so geeignet seien und wie geplant durchgeführt werden sollten. Eine Bisslagenveränderung des Unterkiefers, wie mittels funktionskieferorthopädischen Gerätes erwünscht, wäre im vorliegenden Fall nach Ansicht der Sachverständigen nicht möglich. Die Sachverständige habe dies durch objektive Tatsachen, wie dem Steilstand der mittleren Schneidezähne begründet. Die Vertretbarkeit der Behandlung sei damit zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen.

Auch der von Beklagtenseite vorgetragenen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie aus dem Januar 2004, wonach als Kontraindikation für die geplante Behandlung Kinder mit nicht abgeschlossenem Zahnwechsel bzw. Zahndurchbruch beschrieben werden, sei die Sachverständige nachvollziehbar entgegengetreten, indem sie darlegte, dass hierbei der Hauptindikationsbereich für diese Behandlungsmethode von der Beklagten nicht berücksichtigt wurde. Auch unter Berücksichtigung dieses Einwands blieb die Sachverständige bei Ihrer Einschätzung, dass die Behandlung wie geplant geeignet sei.

Soweit die Beklagte bestreitet, dass die streitgegenständliche Behandlungsmethode geeignet sei, bzw. bestreitet, dass eine Eignung evidenzbasiert sei, hat die Sachverständige in den Gutachten vom 26.02.08 und vom 27.05.08 konkret dargelegt, dass die geplante Behandlung geeignet ist. Mit Gutachten vom 27.08.2008 habe die Sachverständige konkretisiert, dass der vorgelegte Behandlungsplan der Fehlstellung gerecht werde. Insoweit ging die Sachverständige auch auf die von Beklagtenseite vorgetragenen Einwendungen und alternativen Methoden ein. Die Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt und begründet, dass die geplanten Maßnahmen nach den objektiven medizinischen Befunden geeignet seien und die von der Beklagtenseite vorgetragene alternative Behandlungsmethode nur mit einer Multibandreparatur nicht in gleicher Weise geeignet sei. Dies begründete die Sachverständige sowohl mit dem objektiv vorliegenden Befund als auch mit der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie.

(Meldung vom 17.12.2008)

zurück zur Übersicht

Weitere Urteile aus der Rubrik:
- Gesundheit/Medizin