Anforderungen an die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit
07.10.2010, Autor: Herr Hans Wilhelm Busch / Lesedauer ca. 2 Min. (7152 mal gelesen)
Anforderungen an die Einstellungsmitteilung im Nachprüfungsverfahren bei verbindlich festgestellter Berufsunfähigkeit
In einer kürzlich veröffentlichten Entscheidung hat sich das OLG Karlsruhe mit den Anforderungen auseinandergesetzt, die nach festgestellter Berufsunfähigkeit im Nachprüfungsverfahren an die Ein-stellungsmitteilung der Versicherung zu stellen sind (OLG Karlsruhe vom 16.06.2009, Az.: 12 U 36/09). Diese Frage ist von erheblicher praktischer Bedeutung.
Bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung kann die Versicherung ihre einmal anerkannte Leistungspflicht nur beenden, indem sie ein sogenanntes Nachprüfungsverfahren durchführt, und die Leistungs-einstellung dann dem Versicherten mitteilt. Kommt es nicht zu einer Mitteilung oder ist sie rechtsun-wirksam, besteht die Leistungspflicht selbst dann fort, wenn die Berufsunfähigkeit eigentlich wegge-fallen ist.
Die Wirksamkeit dieser Mitteilung setzt voraus, dass in ihr nachvollziehbar begründet wird, warum die anerkannte Leistungspflicht wegfallen soll. Nachvollziehbarkeit in diesem Sinne liegt nur dann vor, wenn eine Vergleichsbetrachtung angestellt wird, in der der gesundheitliche Zustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Nachprüfung mit dem Zustand verglichen wird, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrundegelegt hat. In dieser Vergleichsbetrachtung müssen insbesondere die aus den medizinischen Erkenntnissen gezogenen berufsbezogenen Schlussfolgerungen dargelegt und in die Vergleichsbetrachtung einbezogen werden. Der Versicherungsnehmer hat im Zusammenhang mit dem Nachprüfungsverfahren erhebliche Mitwirkungsobliegenheiten. Entsprechend ist der Versicherer seinerseits verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass der Versicherte seine Rechte aus dem Versiche-rungsverhältnis sachgerecht wahren kann.
In dem vom OLG Karlsruhe entschiedenen Fall hat die Versicherung zwar ein Gutachten erstellen lassen und dies dem Versicherten zur Verfügung gestellt. In der Einstellungsmitteilung wurde jedoch nur lapidar mitgeteilt, die zur Verfügung gestellten Unterlagen hätten die Versicherung nicht davon überzeugt, dass weiterhin bedingungsgemäße Berufungsunfähigkeit bestünde. Diese Mitteilung war selbstverständlich schon deswegen ungenügend, weil die Versicherung hier offensichtlich verkannt hat, dass sie die Beweislast für den Wegfall der Berufsunfähigkeit trägt. Im Übrigen fehlte aber die erforderliche Vergleichsbetrachtung vollständig. In diesem Zusammenhang wies das Gericht außerdem darauf hin, dass Grundlage der Vergleichsbetrachtung immer das ursprüngliche Anerkenntnis bildet. Dies gilt selbst dann, wenn das Anerkenntnis im Vergleich zur tatsächlichen Entscheidungsgrundlage unzureichend begründet oder sogar mit Irrtümern behaftet war.
Versicherungsnehmer können aus dieser Entscheidung ableiten, dass jede Einstellungsmitteilung im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung der gründlichen Überprüfung bedarf. Versicherungsunternehmen sollten dagegen insbesondere bereits bei ihrer Anerkenntnisentscheidung für eine hinreichend dokumentierte und sachlich richtige Entscheidungsgrundlage sorgen, da sie ansonsten im Nachprüfungsverfahren vor unüberwindlichen Schwierigkeiten stehen.
In einer kürzlich veröffentlichten Entscheidung hat sich das OLG Karlsruhe mit den Anforderungen auseinandergesetzt, die nach festgestellter Berufsunfähigkeit im Nachprüfungsverfahren an die Ein-stellungsmitteilung der Versicherung zu stellen sind (OLG Karlsruhe vom 16.06.2009, Az.: 12 U 36/09). Diese Frage ist von erheblicher praktischer Bedeutung.
Bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung kann die Versicherung ihre einmal anerkannte Leistungspflicht nur beenden, indem sie ein sogenanntes Nachprüfungsverfahren durchführt, und die Leistungs-einstellung dann dem Versicherten mitteilt. Kommt es nicht zu einer Mitteilung oder ist sie rechtsun-wirksam, besteht die Leistungspflicht selbst dann fort, wenn die Berufsunfähigkeit eigentlich wegge-fallen ist.
Die Wirksamkeit dieser Mitteilung setzt voraus, dass in ihr nachvollziehbar begründet wird, warum die anerkannte Leistungspflicht wegfallen soll. Nachvollziehbarkeit in diesem Sinne liegt nur dann vor, wenn eine Vergleichsbetrachtung angestellt wird, in der der gesundheitliche Zustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Nachprüfung mit dem Zustand verglichen wird, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrundegelegt hat. In dieser Vergleichsbetrachtung müssen insbesondere die aus den medizinischen Erkenntnissen gezogenen berufsbezogenen Schlussfolgerungen dargelegt und in die Vergleichsbetrachtung einbezogen werden. Der Versicherungsnehmer hat im Zusammenhang mit dem Nachprüfungsverfahren erhebliche Mitwirkungsobliegenheiten. Entsprechend ist der Versicherer seinerseits verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass der Versicherte seine Rechte aus dem Versiche-rungsverhältnis sachgerecht wahren kann.
In dem vom OLG Karlsruhe entschiedenen Fall hat die Versicherung zwar ein Gutachten erstellen lassen und dies dem Versicherten zur Verfügung gestellt. In der Einstellungsmitteilung wurde jedoch nur lapidar mitgeteilt, die zur Verfügung gestellten Unterlagen hätten die Versicherung nicht davon überzeugt, dass weiterhin bedingungsgemäße Berufungsunfähigkeit bestünde. Diese Mitteilung war selbstverständlich schon deswegen ungenügend, weil die Versicherung hier offensichtlich verkannt hat, dass sie die Beweislast für den Wegfall der Berufsunfähigkeit trägt. Im Übrigen fehlte aber die erforderliche Vergleichsbetrachtung vollständig. In diesem Zusammenhang wies das Gericht außerdem darauf hin, dass Grundlage der Vergleichsbetrachtung immer das ursprüngliche Anerkenntnis bildet. Dies gilt selbst dann, wenn das Anerkenntnis im Vergleich zur tatsächlichen Entscheidungsgrundlage unzureichend begründet oder sogar mit Irrtümern behaftet war.
Versicherungsnehmer können aus dieser Entscheidung ableiten, dass jede Einstellungsmitteilung im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung der gründlichen Überprüfung bedarf. Versicherungsunternehmen sollten dagegen insbesondere bereits bei ihrer Anerkenntnisentscheidung für eine hinreichend dokumentierte und sachlich richtige Entscheidungsgrundlage sorgen, da sie ansonsten im Nachprüfungsverfahren vor unüberwindlichen Schwierigkeiten stehen.
