Kieferorthopädie in der Privaten Zahnzusatzversicherung

30.01.2013, Amtsgericht Bonn AZ 110 C 128/11; mitgeteilt von RA Michael Zach, Mönchengladbach / Lesedauer ca. 2 Min. (154 mal gelesen)
Kieferorthopädie in der Privaten Zahnzusatzversicherung
Die Hälfte aller Jungen und Mädchen landet laut Statistik des Ratgebers der Stiftung Warentest "Kieferorthopädie" irgendwann einmal beim Kieferorthopäden. Auch die Kieferorthopädie bei Erwachsenen erfährt in den letzten Jahren einen ungeahnten Zuspruch, insbesondere wegen der vielfältigen Behandlungsoptionen in der Verwendung transparenter oder nicht sichtbarer Behandlungsgeräte.

Grund genug für einen gesetzlich krankenversicherten Patienten, eine sog. Private Zahnzusatzversicherung abzuschließen, die häufig schon für einen einstelligen EURO-Betrag an Monatsprämie zu haben ist. Erstattungsvoraussetzung ist dann, dass die angestrebte Behandlung nicht schon von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen ist. Häufig entzündet sich genau hier der Streit: die gesetzliche Krankenkasse meint, die Befunde seien im konkreten Patientenfall nicht so gravierend wie dies nach den KIG-Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung gefordert wird. Die private Zusatzversicherung vertritt dann den gegenteiligen Standpunkt und so zahlt keine der beiden Versicherungen und der Patient droht zwischen den Stühlen zu sitzen:
Im Streitfall hatte der Kieferorthopäde bei Tiefbiss von 6,2 mm (Vertikale Stufe, Tiefbiss über 3 mm ohne/mit Gingivakontakt) die KIG-Gruppe D2 angenommen, so dass nach der KIG-Richtlinie nicht die gesetzliche, sondern die Zusatzversicherung zu zahlen hätte. Am 2.11.10 erging die Mitteilung hierüber an die Patienteneltern und die gesetzliche Krankenversicherung  gemäß § 29 Sozialgesetzbuch V. Die Patientin unterhielt seit dem 1.9.08 durch Zahlung einer monatlichen Prämie von 7,17 EUR  eine private Zusatzkrankenversicherung, die ein Leistungsversprechen dahingehend abgegeben hatte, bei dieser Minderjährigen kieferorthopädische Behandlungskosten tariflich in Höhe von 70 Prozent immer dann zu erstatten, wenn ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nicht besteht.
Der von der Privaten Zahnzusatzversicherung zur Leistungsablehnung beauftragte Beratungsarzt, der seit vielen Jahren reine Privatbehandlungen für private Krankenvollversicherungen und Beihilfestellen beurteilt,  meinte einen traumatischen Gingivakontakt bzw. einen Tiefbiss mit traumatisierendem Einbiss in die antagonistische Gingiva feststellen zu können und bejahte hingegen die Leistungspflicht der GKV. Der Gutachter der gesetzlichen Krankenkasse teilte mit Gutachten vom 18.1.11 die Einschätzung des Behandlers und sah die Leistungspflicht bei der Zusatzversicherung.
Der gerichtlich bestellte Sachverständige teilte ebenfalls die Einschätzung des Behandlers und das Amtsgericht verurteilte die Private Krankenversicherung zur tariflichen Kostentragung der mit 3.949,71 EUR kalkulierten Behandlungskosten.
Der Fall zeigt, welche Streubreite gutachterliche Stellungnahmen im medizinrechtlichen Bereich haben können, wenn Kostenträger die Auftraggeber sind: Die vier beteiligten Ärzte waren alles Fachzahnärzte für Kieferorthopädie. Nur der Behandler hatte die Patientin klinisch untersucht und persönlich kennengelernt. Anhand der Modellanalyse wollte der Gerichtssachverständige eine Rötung oder Schwellung des Gingivagewebes ausschließen und verneinte jedwede Unregelmäßigen im Bereich der papilla incisiva oder der angrenzenden ersten oder zweiten Querfalte (rugae palatinae). Der Beratungsarzt der Privaten Zahnzusatzversicherung hatte sich demgegenüber in der Lage gesehen, "bei genauer Betrachtung an der papilla incisiva eine richtige Rille durch den Einbiss der Unterkieferfront zu erkennen" und die Rille auf dem vorgelegten Foto des  Modelles durch einen Pfeil zu markieren. Das Amtsgericht folgte dem gerichtlich bestellten Sachverständigen auch vor dem Hintergrund, dass sich Beratungsgutachten privater Krankenversicherer im Rechtsstreit häufig als nicht belastbar erweisen.



Gefällt Ihnen dieser Rechtstipp?
Ihre Bewertung:  stern_graustern_graustern_graustern_graustern_grau
Bisher abgegebene Bewertungen:
sternsternsternsternstern  4,1/5 (8 Bewertungen)

Suche in Rechtstipps

Diese Beiträge könnten Sie auch interessieren:
Künstliche Befruchtung: Wer übernimmt die Kosten? © Bu - Anwalt-Suchservice
2018-03-16 15:42:12.0, Redaktion Anwalt-Suchservice (688 mal gelesen)

Können Paare auf normalen Wege keine Kinder bekommen, bleibt ihnen nur der Weg der künstlichen Befruchtung. Es stellt sich die Frage, wer die Kosten trägt und ob man diese steuerlich absetzen kann....

sternsternsternsternstern  4,0/5 (41 Bewertungen)
2007-04-10, Autor Frank Sievert (3083 mal gelesen)

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, unverzüglich die für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und den Unfallversicherungsträgern mitzuteilen, wenn bei einem Versicherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefährdung oder eine ...

sternsternsternsternstern  4,0/5 (12 Bewertungen)
Arbeitsunfähigkeit - Was muss man wissen? © Bu - Anwalt-Suchservice
2018-09-10 16:05:18.0, Redaktion Anwalt-Suchservice (439 mal gelesen)

Wer aufgrund einer Erkrankung oder Verletzung nicht arbeiten kann, hat meist andere Probleme, als sich um Rechtliches Gedanken zu machen. Einige wichtige Details sollte man jedoch wissen. ...

sternsternsternsternstern  4,0/5 (48 Bewertungen)
Autor: RA, FA IT-Recht Dr. Aegidius Vogt, RAYERMANN Legal, München – www.rayermann.de
Aus: IT-Rechtsberater, Heft 01/2015

Eine gesetzliche Krankenkasse, die auf ihrer Internetseite zur Irreführung geeignete Angaben macht, um ihre Mitglieder von einem Wechsel zu einer anderen Krankenkasse abzuhalten, ist wettbewerbsrechtlich als Unternehmer anzusehen. Die beanstandete...

weitere Rechtstipps in der Rubrik Medizinrecht weitere Rechtstipps weitere Rechtstipps in der Rubrik Medizinrecht

Suchen Sie hier mit einem

Rechtsthema, z.B.: Kündigung, Scheidung...
Rechtsgebiet, z.B. Arbeitsrecht, Mietrecht...
Qualifikation, z.B. Fachanwalt für...
Name, z.B. Max Mustermann

Suchen Sie hier mit

einer PLZ, z.B.: 10117, 1224,..
oder
einem Ort, z.B.: Berlin, Hamburg...

Suche in Rechtstipps
Cookies helfen uns bei der Bereitstellung unserer Dienste. Durch die Nutzung unserer Dienste erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Cookies setzen.   
Mehr Informationen  |  OK
Durch die Nutzung unserer Dienste, erklären Sie sich mit Cookies einverstanden.    Info
OK