Kieferorthopädie in der Privaten Zahnzusatzversicherung

30.01.2013, Amtsgericht Bonn AZ 110 C 128/11; mitgeteilt von RA Michael Zach, Mönchengladbach / Lesedauer ca. 2 Min. (165 mal gelesen)
Kieferorthopädie in der Privaten Zahnzusatzversicherung
Die Hälfte aller Jungen und Mädchen landet laut Statistik des Ratgebers der Stiftung Warentest "Kieferorthopädie" irgendwann einmal beim Kieferorthopäden. Auch die Kieferorthopädie bei Erwachsenen erfährt in den letzten Jahren einen ungeahnten Zuspruch, insbesondere wegen der vielfältigen Behandlungsoptionen in der Verwendung transparenter oder nicht sichtbarer Behandlungsgeräte.

Grund genug für einen gesetzlich krankenversicherten Patienten, eine sog. Private Zahnzusatzversicherung abzuschließen, die häufig schon für einen einstelligen EURO-Betrag an Monatsprämie zu haben ist. Erstattungsvoraussetzung ist dann, dass die angestrebte Behandlung nicht schon von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen ist. Häufig entzündet sich genau hier der Streit: die gesetzliche Krankenkasse meint, die Befunde seien im konkreten Patientenfall nicht so gravierend wie dies nach den KIG-Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung gefordert wird. Die private Zusatzversicherung vertritt dann den gegenteiligen Standpunkt und so zahlt keine der beiden Versicherungen und der Patient droht zwischen den Stühlen zu sitzen:
Im Streitfall hatte der Kieferorthopäde bei Tiefbiss von 6,2 mm (Vertikale Stufe, Tiefbiss über 3 mm ohne/mit Gingivakontakt) die KIG-Gruppe D2 angenommen, so dass nach der KIG-Richtlinie nicht die gesetzliche, sondern die Zusatzversicherung zu zahlen hätte. Am 2.11.10 erging die Mitteilung hierüber an die Patienteneltern und die gesetzliche Krankenversicherung  gemäß § 29 Sozialgesetzbuch V. Die Patientin unterhielt seit dem 1.9.08 durch Zahlung einer monatlichen Prämie von 7,17 EUR  eine private Zusatzkrankenversicherung, die ein Leistungsversprechen dahingehend abgegeben hatte, bei dieser Minderjährigen kieferorthopädische Behandlungskosten tariflich in Höhe von 70 Prozent immer dann zu erstatten, wenn ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nicht besteht.
Der von der Privaten Zahnzusatzversicherung zur Leistungsablehnung beauftragte Beratungsarzt, der seit vielen Jahren reine Privatbehandlungen für private Krankenvollversicherungen und Beihilfestellen beurteilt,  meinte einen traumatischen Gingivakontakt bzw. einen Tiefbiss mit traumatisierendem Einbiss in die antagonistische Gingiva feststellen zu können und bejahte hingegen die Leistungspflicht der GKV. Der Gutachter der gesetzlichen Krankenkasse teilte mit Gutachten vom 18.1.11 die Einschätzung des Behandlers und sah die Leistungspflicht bei der Zusatzversicherung.
Der gerichtlich bestellte Sachverständige teilte ebenfalls die Einschätzung des Behandlers und das Amtsgericht verurteilte die Private Krankenversicherung zur tariflichen Kostentragung der mit 3.949,71 EUR kalkulierten Behandlungskosten.
Der Fall zeigt, welche Streubreite gutachterliche Stellungnahmen im medizinrechtlichen Bereich haben können, wenn Kostenträger die Auftraggeber sind: Die vier beteiligten Ärzte waren alles Fachzahnärzte für Kieferorthopädie. Nur der Behandler hatte die Patientin klinisch untersucht und persönlich kennengelernt. Anhand der Modellanalyse wollte der Gerichtssachverständige eine Rötung oder Schwellung des Gingivagewebes ausschließen und verneinte jedwede Unregelmäßigen im Bereich der papilla incisiva oder der angrenzenden ersten oder zweiten Querfalte (rugae palatinae). Der Beratungsarzt der Privaten Zahnzusatzversicherung hatte sich demgegenüber in der Lage gesehen, "bei genauer Betrachtung an der papilla incisiva eine richtige Rille durch den Einbiss der Unterkieferfront zu erkennen" und die Rille auf dem vorgelegten Foto des  Modelles durch einen Pfeil zu markieren. Das Amtsgericht folgte dem gerichtlich bestellten Sachverständigen auch vor dem Hintergrund, dass sich Beratungsgutachten privater Krankenversicherer im Rechtsstreit häufig als nicht belastbar erweisen.