Pflegeversicherung und Pflegeleistungen: das Pflegesystem verständlich erklärt

01.06.2018, Anwalt-Suchservice / Lesedauer ca. 6 Min. (124 mal gelesen)
Pflegeversicherung und Pflegeleistungen: das Pflegesystem verständlich erklärt © Bu - Anwalt-Suchservice

Die Zahl der pflegebedürftigen Menschen wächst. Am System der Pflege hat sich in den letzten Jahren Vieles geändert. Nachfolgend lesen Sie eine Einführung in das deutsche Pflegesystem und seine Leistungen.

Dem Statistischen Bundesamt zufolge waren 2018 fast drei Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig. 73 Prozent davon konnten noch zu Hause gepflegt werden. Etwa 1,3 Millionen Menschen wurden ausschließlich durch ihre Angehörigen betreut, 700.000 Pflegebedürftige brauchten Betreuung durch ambulante Pflegedienste und 783.000 Menschen waren auf ständige Betreuung in einem Pflegeheim angewiesen. Die Anzahl der Menschen, die in der Pflege arbeiten, nimmt ebenfalls ständig zu. Trotzdem gibt es in diesem Bereich einen erheblichen Fachkräftemangel: Die Bundesregierung spricht von 36.000 offenen Stellen.

Pflegeversicherung: Wer ist versichert und wie viel kostet es?


Seit 1995 gibt es die gesetzliche Pflegepflichtversicherung. In ihr sind alle Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung lag im Kalenderjahr 2018 bei 2,55 Prozent bzw. für Kinderlose bei 2,80 Prozent. Wer privat versichert ist – also Arbeitnehmer oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze, Freiberufler oder Selbstständige – muss nach § 1 Abs. 2 des elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) eine private Pflegeversicherung abschließen. Die Pflegeversicherung deckt jedoch nie alle Kosten ab. Hier gibt es die Möglichkeit, private Pflegezusatzversicherungen abzuschließen, damit keine Finanzierungslücke entsteht. Denn: Pflege im Pflegeheim kostet vierstellige Beträge im Monat. Reicht die Pflegeversicherung nicht aus, muss privates Vermögen herhalten. Ist keines vorhanden, ist der Sozialhilfeträger gefragt. Hier kann “Hilfe zur Pflege” beantragt werden. Diese Kosten holen sich die Sozialbehörden allerdings oft von unterhaltspflichtigen Angehörigen wie den erwachsenen Kindern zurück.

Pflege zu Hause


Im Pflegefall können Pflegebedürftige wählen zwischen sogenannten Sachleistungen, beispielsweise Pflegeinsätzen ambulanter Pflegedienste, die die Pflege zu Hause übernehmen, oder Geldleistungen wie dem Pflegegeld. Dieses kommt dann pflegewilligen Angehörigen zu Gute. Die Sachleistungen werden von der Pflegeversicherung nur bis zu einem bestimmten Höchstsatz bezahlt.
Unterstützend können Pflegebedürftige neben der häuslichen Pflege durch Angehörige oder Pflegedienste auch teilstationäre Leistungen der Tages- oder Nachtpflege oder vorübergehend vollstationäre Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen.

Was versteht man unter Angeboten zur Unterstützung im Alltag?


Diese sind in § 45 a Abs. 1 SGB XI geregelt und können sich von Bundesland zu Bundesland unterscheiden. Es handelt sich dabei um Betreuungsangebote (Gruppenbetreuung oder Betreuung im häuslichen Bereich), Angebote der Pflegebegleitung zur Unterstützung pflegender Angehöriger und um Angebote der Alltagsbegleitung und der hauswirtschaftlichen Unterstützung für die Pflegebedürftigen. Umgesetzt werden die Angebote von Organisationen wie Caritas, Rotes Kreuz, Arbeiterwohlfahrt, Malteser, Diakonie und weiteren. Sie stehen allen Pflegebedürftigen zur Verfügung. Finanziert wird dies über einen “zusätzlichen Entlastungsbetrag", den die Pflegekassen den Pflegebedürftigen bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen zahlen. Dieser beträgt seit dem 1.1.2017 insgesamt 125 Euro im Monat. Rechtsgrundlage ist § 45 b Abs. 1 SGB XI.

Was leistet ein ambulanter Pflegedienst?


Ein ambulanter Pflegedienst hilft Pflegebedürftigen, in ihrer gewohnten Umgebung zu bleiben und sich einen gewissen Grad der Selbstständigkeit zu bewahren. Er bietet körperliche Pflegemaßnahmen wie Körperpflege, Ernährung oder Förderung der Bewegungsfähigkeit, hilf bei der Gestaltung des Alltags, bietet häusliche Krankenpflege wie etwa Verabreichung von Medikamenten und Injektionen und Verbandswechsel und hilft ggf. bei der Haushaltsführung. Die Pflegeversicherung zahlt für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 die Kosten für einen Pflegedienst bei körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung bis zu einer gesetzlichen Höchstgrenze, die vom Pflegegrad abhängig ist.

Neue Wohnformen


Auch im Alter ist der Mensch nicht gern allein. Neue Wohnformen ermöglichen es, Pflegeangebote mit gemeinsamem Wohnen zu kombinieren. Da gibt es das betreute Wohnen mit Pflegemöglichkeit bei Bedarf oder auch das sogenannte Servicewohnen – bei letzterem gibt es einen Mietvertrag, und eingeschränkte Zusatzangebote aus dem Versorgungs- oder Pflegebereich können dazu gebucht werden. Die genannten Begriffe sind jedoch nicht geschützt oder fest definiert, hier sollten Pflegebedürftige genau darauf achten, was im Angebot eingeschlossen ist und welche Leistungen die Pflegeversicherung trägt. In Pflege-Wohngemeinschaften leben pflegebedürftige Senioren mit Gleichaltrigen zusammen. Jeder hat sein eigenes Zimmer, aber es gibt auch Gemeinschaftsräume. Durch einen Pflegedienst ambulant betreute Wohngruppen können von der Pflegeversicherung eine besondere Förderung, den sogenannten Wohngruppenzuschlag, erhalten.

Wohnen im Pflegeheim


Bei einer vollstationären Pflege zahlt die Pflegeversicherung pauschale Beträge für pflegebedingte Aufwendungen inklusive der Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Dabei ist seit 1. Januar 2017 in jeder vollstationären Pflegeeinrichtung ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 vom Pflegebedürftigen zu bezahlen. Die frühere Ungleichbehandlung der Pflegegrade ist entfallen. Betroffene mit Pflegegrad 5 haben also den gleichen Eigenanteil wie solche mit Pflegegrad 2. Bei einem steigenden Pflegegrad bleibt der Eigenanteil gleich. Allerdings kann sich der Eigenanteil von Einrichtung zu Einrichtung unterscheiden. Bei vollstationärer Pflege können zusätzlich zum Pflege-Eigenanteil weitere selbst zu zahlende Kosten anfallen: zum Beispiel für Unterbringung und Verpflegung. Über diese Zusatzkosten sollten sich Pflegebedürftige vor der Wahl des Pflegeheims sehr genau informieren.

Wer gilt als pflegebedürftig?


Seit der Pflegerechtsreform von 2017 gelten Personen als pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten haben und deshalb Hilfe durch andere brauchen. Menschen mit Demenz oder anderen geistigen und psychischen Beeinträchtigungen sind mittlerweile solchen mit körperlichen Beeinträchtigungen gleichgestellt. Es kommt nur noch darauf an, inwieweit eine Person von personeller Hilfe abhängig ist, und zwar nicht nur bei bestimmten Verrichtungen der Grundpflege, sondern in sämtlichen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung.

Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst?


Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, entscheidet nach wie vor ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. 2017 haben sich jedoch die Kriterien für die Pflegebedürftigkeit geändert. Hauptsächlich kommt es nun darauf an, inwieweit der Betroffene sein Leben noch selbst bewältigen kann. Entscheidend sind folgende Fragen:
- Welche Beeinträchtigungen hat der/die Betroffene?
- Wie hoch ist sein/ihr Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung?
- In welchem Maße nimmt er oder sie noch an sozialen, kulturellen und außerhäuslichen Aktivitäten teil?

Pflegegrade haben Pflegestufen ersetzt


2017 wurden die altbekannten Pflegestufen abgeschafft und durch fünf Pflegegrade ersetzt. Der Pflegegrad 1 berücksichtigt nun auch geringe Einschränkungen in der Selbstständigkeit, die bisher nicht ins Gewicht fielen. Er kommt nur bei Neueinstufungen zum Tragen – wer bisher Pflegestufe 0 hatte, bekommt künftig automatisch Pflegegrad 2.
Früher richtete sich die Pflegestufe in erster Linie danach, wieviele Minuten der Betroffene für Waschen oder Essen brauchte bzw. wieviele Minuten ein Angehöriger oder eine Pflegekraft ihm bei den einzelnen Verrichtungen helfen musste. Dies wurde von Gutachtern geprüft. Zum Teil mussten pflegende Angehörige ein Pflegetagebuch führen, um minutengenau jeden Handgriff belegen zu können. Dieses System ist Vergangenheit. Nun gibt es ein "Neues Begutachtungsassessment”. Dieser Begriff steht für ein Punktesystem, mit dessen Hilfe der Gutachter in verschiedenen Lebensbereichen beurteilt, wie selbstständig der Betroffene noch den Alltag bewältigen kann.

Kurzzeitpflege als Leistung der Krankenkasse


Manchmal benötigt ein Mensch nur vorübergehend Pflege – zum Beispiel nach einer schweren Operation oder während einer Erkranung. Nicht jeder hat Angehörige, die sich um ihn kümmern können. Menschen ohne Pflegegrad haben seit 1. Januar 2016 Anspruch auf eine Kurzzeitpflege, die von der Krankenkasse übernommen wird.
Dieser Anspruch besteht für bis zu vier Wochen und beläuft sich auf die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege und auch auf eine Haushaltshilfe. Die Haushaltshilfe kann auch deutlich länger bezahlt werden, wenn Kinder im Haus sind. Sollten sich diese Leistungen als nicht ausreichend erweisen, haben Betroffene Anspruch auf Aufnahme in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung für maximal acht Wochen pro Kalenderjahr. Allerdings zahlt die Krankenkasse für Pflege, Betreuung und Behandlungspflege lediglich bis zu 1.612 Euro jährlich.

Wann gibt es Rentenbeiträge für pflegende Angehörige?


Für pflegende Angehörige zahlt die Pflegeversicherung Rentenbeiträge. Voraussetzung ist, dass die gepflegte Person mindestens den Pflegegrad 2 hat und dass die Pflegeperson muss mindestens zehn Stunden in der Woche mit der Pflege beschäftigt ist. Diese Zeit muss sich auf mindestens zwei Tage verteilen. Mehr als 30 Stunden pro Woche darf die Pflege nicht in Anspruch nehmen. Bei der Pflege und auf dem Weg dorthin sind die privaten Pflegepersonen gesetzlich unfallversichert. Unter bestimmten Voraussetzungen zahlt die Pflegeversicherung für solche helfenden Angehörigen auch Beiträge in die Arbeitslosenversicherung ein.
Ein Urteil zu Gunsten einer privaten Pflegeperson fällte das Hessische Landessozialgericht. In diesem Fall hatte eine Frau ihre Schwiegermutter gepflegt, die nach damaliger Rechtslage Pflegegeld nach Pflegestufe I bekam. Der Antrag der Frau auf Prüfung ihrer Rentenversicherungspflicht und die Zahlung von Versicherungsbeiträgen durch die Pflegekasse wurde abgelehnt, da der Medizinische Dienst den Pflegeaufwand für die Schwiegermutter als zu gering ansah. Dabei waren aber lediglich Pauschalwerte herangezogen worden, ohne den Einzelfall überhaupt zu prüfen. Das Gericht entschied aufgrund eines Pflegetagebuches der Klägerin zu deren Gunsten (Urteil vom 26.9.2013, Az. L 1 KR 72/11).

Praxistipp


Vor der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen sollte unbedingt genau geklärt werden, welche Eigenanteile und Zusatzkosten anfallen und was die Pflegeversicherung übernimmt. Bei Streitigkeiten mit der Pflegeversicherung kann ein Fachanwalt für Sozialrecht helfen.

(Ma)



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