Krankengeld: Wann muss die gesetzliche Krankenkasse zahlen?

Neben dem oben genannten Normalfall kann man noch in weiteren Fällen Anspruch auf Krankengeld haben. So haben neu eingestellte Arbeitnehmer in den ersten vier Wochen der Beschäftigung noch keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall. Sie können jedoch stattdessen Krankengeld von der Krankenkasse erhalten.

Empfängern von Arbeitslosengeld I wird in den ersten sechs Wochen einer Erkrankung das Arbeitslosengeld durch die Arbeitsagentur weiter gezahlt. Hier muss die Arbeitsagentur innerhalb von drei Tagen eine AU-Bescheinigung erhalten. Wenn sie nach Ablauf der sechs Wochen immer noch krank sind, bekommen sie Krankengeld von der Krankenkasse.

Keinen Anspruch auf Krankengeld haben Ehepartner und Kinder, welche in der gesetzlichen Familienversicherung mitversichert sind, und pflichtversicherte Praktikanten, Studenten sowie Empfänger von Bürgergeld.

Wer als Selbstständiger freiwillig gesetzlich versichert ist, hat die Wahl. Man kann entweder einen ermäßigten Beitrag zahlen und bekommt dann kein Krankengeld (Regelfall). Oder man zahlt den vollen Satz und erhält Krankengeld. Diese Wahl muss jedoch der Kasse ausdrücklich mitgeteilt werden. Zusätzlich gibt es Wahltarife mit Krankengeldanspruch und die Möglichkeit, zusätzlich eine private Krankentagegeldversicherung abzuschließen.

Wer als Arbeitnehmer unverschuldet arbeitsunfähig und krankgeschrieben ist, erhält zuerst sechs Wochen lang Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. Dies ist in § 3 des Entgeltfortzahlungsgesetzes festgelegt. Danach setzt die Zahlung von Krankengeld ein.

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen das Krankengeld für höchstens 78 Wochen (anderthalb Jahre) innerhalb einer Blockfrist von drei Jahren wegen derselben Krankheit. Kommt während der Dauer der Krankengeldzahlung eine neue Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer von höchstens 78 Wochen nicht verlängert (§ 48 SGB V).

Die Höhe des Krankengeldes liegt bei 70 Prozent des wegen der Arbeitsunfähigkeit entgangenen regelmäßigen Arbeitsentgelts. Es darf nicht höher sein als 90 Prozent des Nettoarbeitsentgelts. Der niedrigere dieser beiden Werte wird um die Arbeitnehmeranteile zur gesetzlichen Sozialversicherung gekürzt. Der Rest wird dann an den Arbeitnehmer als Krankengeld ausgezahlt. Einige Krankenkassen stellen online Krankengeldrechner zur Verfügung, um die Höhe des eigenen Anspruchs zu berechnen.

Normalerweise sollte seit 2021 der behandelnde Arzt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung digital an die Krankenkasse schicken. Die meisten Arztpraxen sind dazu mittlerweile technisch in der Lage. Eine Nachfrage kann im Zweifel nicht schaden. Seit 1.1.2023 sollte der Papierausdruck auch für Arbeitgeber entfallen. Seitdem sollen Arbeitgeber die AU-Bescheinigung direkt bei der Krankenkasse elektronisch abrufen. Bisher funktioniert dieses Verfahren noch nicht bei allen Arbeitgebern. In diesem Fall muss weiterhin ein Papierausdruck vom Arzt eingeholt und dem Arbeitgeber übergeben werden. Das Recht auf einen Papierausdruck behalten Arbeitnehmer trotz allem. Ein gesonderter Antrag auf Krankengeld ist nicht notwendig. Hier kommt die Kasse auf die Versicherten zu.

Es kommt vor, dass eine Krankenkasse Versicherten mitteilt, dass sie die Zahlung des Krankengeldes vor Ablauf des vollen Zeitraumes einstellen wird. Dies wird zum Teil mit einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) begründet, welcher die Person für arbeitsfähig hält. Häufig entscheidet der MDK nach Aktenlage, ohne den Patienten zu untersuchen.

Versicherte können in einem solchen Fall Widerspruch einlegen und das Gutachten des MDK anfordern. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat. Der Widerspruch ist zu begründen. Die Begründung kann jedoch nachgereicht werden.

Auch der behandelnde Arzt kann gebeten werden, bei der Krankenkasse ein Zweitgutachten zu beantragen.

Nicht in jedem Fall ist eine Beurteilung nach Aktenlage durch den MDK rechtens. Das Hessische Landessozialgericht sah diese in einem konkreten Fall als nicht ausreichend an. Es ging dabei um eine Bauingenieurin mit einer psychischen Erkrankung. Gerade in einem solchen Fall könne niemand aus der Ferne entscheiden, ob die Versicherte arbeitsfähig sei, so das Gericht. Hier wäre eine persönliche Untersuchung und die Einholung von Stellungnahmen der behandelnden Ärzte erforderlich gewesen, um die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen (Urteil vom 18.10.2007, Az. L 8 KR 228/06).

Immer wieder versuchen Krankenkassen, Krankengeldzahlungen abzukürzen oder vorzeitig zu beenden. Zum Teil werden dabei Rehamaßnahmen vorgeschlagen oder gar eine Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Solche Ansinnen sollte man unbedingt gründlich prüfen und nicht vorschnell umsetzen. Bei Problemen mit der Krankenkasse kann Ihnen ein Fachanwalt für Sozialrecht mit Rat und Tat zur Seite stehen.