Welche Rechte haben Patienten hinsichtlich ihrer Behandlungsakte?

Patienten haben laut § 630g des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) ein Einsichtsrecht in ihre Behandlungsakte. Diese Vorschrift wurde mit Wirkung zum, 6.2.2026 zugunsten der Patienten geändert und klarer gefasst.

Aktuell gilt: Patienten ist auf Wunsch unverzüglich Einsicht in ihre vollständige Behandlungsakte zu geben. Wenn gewünscht, ist ihnen eine Kopie auszuhändigen, auch in elektronischer Form. Die erste Kopie muss kostenlos sein, für weitere darf die Arztpraxis oder das Krankenhaus Gebühren in Rechnung stellen.

Das Einsichtsrecht gilt auch, wenn der Patient den Arzt gewechselt hat. Die Patientenakte verbleibt beim bisherigen Arzt.

Der Arzt darf dem Patienten allerdings die Einsicht in seine Patientenakte verweigern, wenn dem erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Er muss die Ablehnung der Einsichtnahme begründen.

Beispiele:

- Lebensbedrohliche Diagnose bei depressivem Patienten könnte zu Suizidgefahr führen.
- Akte enthält sensible Informationen über den Gesundheitszustand von Angehörigen des Patienten, die nicht herausgegeben werden können, ohne deren Persönlichkeitsreechte zu verletzen.

Vertstirbt ein Patient, können seine Erben zur Wahrnehmung ihrer finanziellen Interessen im Zusammenhang mit der Erbschaft Einsicht in die Behandlungsakte verlangen, müssen allerdings die Kosten dafür bezahlen. Dies könnte z. B. der Fall sein, wenn die Zurechnungsfähigkeit des Erblassers beim Erstellen des Testaments angezweifelt wird.

Ein Einsichtsrecht besteht auch für die nächsten Angehörigen des Patienten, wenn diese nicht-finanzielle Interessen geltend machen.

Wichtig: Eine Einsichtnahme durch Erben oder Angehörige darf nicht erfolgen, wenn sie gegen den ausdrücklichen oder den mutmalichen Willen des Patienten verstößt, wenn er dies also zum Beispiel zu Lebzeiten schon abgelehnt hat.

Kommt es zur Kollision mit Rechten aus der DSGVO, geht die Regelung des § 630g BGB vor.

Nach § 630f BGB ist der behandelnde Arzt dazu verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte anzulegen, um die Behandlung zu dokumentieren. Dies kann elektronisch oder in Papierform stattfinden.

Verpflichtender Inhalt der Behandlungsakte sind alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere:

- die Anamnese,
- Diagnosen,
- Untersuchungen,
- Untersuchungsergebnisse,
- Befunde,
- Therapien und ihre Wirkungen,
- Eingriffe und ihre Wirkungen,
- Einwilligungen und Aufklärungen des Patienten,
- Arztbriefe.

Auch folgende Dokumente fallen unter die oben genannten Punkte und sind in die Behandlungsakte aufzunehmen:

- Laborergebnisse,
- Ausdrucke von Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren,
- Röntgenbilder,
- OP-Berichte und Narkoseprotokolle,
- Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen,
- Pflegeunterlagen.

Da die wesentlichen medizinischen Maßnahmen und der Behandlungserfolg dokumentiert werden müssen, gehen auch Behandlungsfehler aus der Behandlungsakte hervor.

In einem Arzthaftungsprozess um ärztliche Behandlungsfehler spielt die Behandlungsakte eine wichtige Rolle als Beweismittel. Verlangt ein Patient Schadensersatz wegen einer falschen Behandlung, muss er nachweisen, dass er falsch behandelt wurde.

Kann der Arzt mit Hilfe der Behandlungsakte nachweisen, dass er alles richtig gemacht hat, hat der Patient vor Gericht schlechte Karten. Gibt es aber in der Patientenakte offensichtliche Lücken, fehlen Unterlagen oder sind Behandlungen unzureichend dokumentiert, kann es zu einer Umkehrung der Beweislast kommen: Dann muss der Arzt beweisen, dass er keinen Fehler gemacht hat. Ansonsten wird das Gericht davon ausgehen, dass eine nicht dokumentierte Behandlung auch nicht stattgefunden hat. Dies verbessert die Situation des Patienten vor Gericht.

Berichtigungen oder Änderungen der Behandlungsakte sind nur erlaubt, wenn der ursprüngliche Inhalt erhalten bleibt. Sie müssen - auch bei elektronischen Behandlungsakten - mit Datum versehen sein. So lässt sich nachvollziehen, ob etwas nachträglich geändert wurde und Manipulationen werden erschwert.

Für den Arzt kommen noch weitere mögliche Folgen hinzu:

- Es handelt sich um einen Verstoß gegen berufsrechtliche Regelungen, der von der Ärztekammer gerügt bzw. geahndet werden kann,

- Hat eine fehlerhafte oder unvollständige Dokumentation eine Fehlbehandlung zur Folge, kann nicht nur der Patient Schadensersatzansprüche stellen, sondern auch dessen Krankenkasse kann den Arzt in Regress nehmen.

Tipp: Patienten, die eine Schadensersatzklage wegen eines ärztlichen Kunstfehlers in Erwägung ziehen, sollten immer Einsicht in die komplette Behandlungsakte und eine Kopie verlangen. Darüber hinaus kann ein eigenes Gedächtnisprotokoll helfen: Was ist wann passiert, wann ist es zu einem möglichen Behandlungsfehler gekommen?

Die originale Patientenakte bleibt in der jeweiligen Praxis oder dem Krankenhaus und muss dort nach Abschluss der Behandlung für mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden.

Die Aufbewahrungspflicht besteht auch bei Schließung der Praxis. Der Arzt kann die Behandlungsakten selbst aufbewahren oder dies einem zertifizierten Dienstleister überlassen. Wenn der Praxisinhaber stirbt, geht die Verpflichtung zur Aufbewahrung der Behandlungsakten auf seine Erben über und diese müssen die Kosten tragen.

In Mecklenburg-Vorpommern gibt es eine landesrechtliche Regelung, die in bestimmten Ausnahmefällen vorsieht, dass die Ärztekammer die Akten übernehmen und verwahren muss, etwa bei Praxisschließung und Mittellosigkeit des Arztes oder seiner Erben. Diese Ausnahme wird jedoch sehr streng gehandhabt.

Auch die DSGVO muss natürlich bei Behandlungsakten beachtet werden. Dies bedeutet insbesondere:

- Gesundheitsdaten sind als besonders sensibel klassifiziert und unterliegen einem Verarbeitungsverbot. Im Rahmen der Behandlung und Gesundheitsvorsorge ist eine Verarbeitung ausnahmsweise zulässig (Art. 9 DSGVO).

- Auch Art. 15 DSGVO gibt Patienten ein Recht auf Auskunft und Kopien. Wiedersprechen sich die Regelungen, geht § 630g BGB vor.

- Art. 17 DSGVO sieht ein allgenmeines Recht auf Datenlöschung vor. Dieses besteht bei der Patientenakte jedoch nicht, da es hier gesetzliche Aufbewahrungspflichten gibt.

- Praxen und Kliniken müssen organisatorische und technische Maßnahmen treffen, um die Datensicherheit zu gewährleisten. Unbefugter Zugriff, Verlust oder Diebstahl der Daten sollen verhindert werden. Mögliche Maßnahmen sind etwa verschlüsselte Praxissoftware, Zugangskontrollen und sichere Aktenvernichtung.

- Die Informationspflichten des Art. 13 DSGVO gelten auch hier: Ärzte und Kliniken müssen die Patienten über die Datenverarbeitung, den Zweck, die Speicherdauer sowie über den zuständigen Datenschutzbeauftragten informieren.

- Wenn externe Dienstleister einbezogen werden, etwa für Abrechnung oder Inkasso, müssen die Praxen mit diesen Verträge zur Auftragsdatenverarbeitung abschließen.

Patienten können zum Beispiel schriftlich und per Einwurf-Einschreiben die Einsicht in ihre Patientenakte verlangen. Wichtig ist es, zu betonen, dass die komplette Akte mit allen dazugehörigen Unterlagen gemeint ist.

Es empfiehlt sich, dabei auf die einschlägigen Vorschrtiften zu verweisen, nämlich § 630g BGB und Art. 15 DSGVO.

Die erste Abschrift oder Kopie muss kostenlos sein und sollte gleich mit verlangt werden.

Auch empfiehlt sich eine angemessene Fristsetzung von zum Beispiel einem Monat.

Reagiert der Arzt oder das Krankenhaus auf diese Aufforderung nicht, kann Hilfe bei einem Anwalt gesucht werden, der bei der Durchsetzung des Auskunftanspruches hilft. Notfalls ist der Anspruch einklagbar.

Bei Auseinandersetzungen mit Ärzten oder Krankenhäusern empfiehlt es sich, einen Fachanwalt für Medizinrecht hinzuzuziehen. Dieser kennt sich mit den Besonderheiten dieses Rechtsbereichs gut aus und kann Ihnen auch dabei helfen, Ansprüche wegen ärztlicher Behandlungsfehler geltend zu machen.