Arbeitsunfälle: Wofür kommt die gesetzliche Unfallversicherung auf?

31.05.2018, Anwalt-Suchservice / Lesedauer ca. 5 Min. (183 mal gelesen)
Arbeitsunfälle: Wofür kommt die gesetzliche Unfallversicherung auf? © Bu - Anwalt-Suchservice

Viele Arbeitnehmer sind nach einem Arbeitsunfall unsicher, für welche Schäden eigentlich die gesetzliche Unfallversicherung bezahlt. Ist auch die Reha abgedeckt? Und was ist mit Kinderbetreuungskosten?

Die gesetzliche Unfallversicherung bezahlt zum Beispiel die Behandlung durch den sogenannten Durchgangsarzt, das sogenannte Verletztengeld, Rehabilitationsmaßnahmen und auch Hilfsmittel, die eine schnelle Genesung fördern. Ist der Arbeitnehmer längere Zeit arbeitsunfähig, zahlt sie unter Umständen auch eine Verletztenrente. Aber auch weitere Kosten können übernommen werden.

Welche Behandlungskosten übernimmt die Unfallversicherung?


Die Unfallversicherung übernimmt die Kosten für Heilbehandlungen, darunter versteht man die ärztliche Behandlung selbst, die erforderlichen Medikamente und Verbands-, Heil- und Hilfsmittel. Auch die Kosten von Krankenhausaufenthalten, häuslicher Krankenpflege, Reha-Kliniken, Physio- und Psychotherapie werden übernommen.

Wann kann die Unfallversicherung die Kostenübernahme verweigern?


Ein Metallbauer hatte sich bei einem Sturz im Betrieb einige Blessuren zugezogen. Die ärztliche Untersuchung bei der Durchgangsärztin ergab nur Prellungen und Schürfwunden. Die Knie schienen unverletzt. Es kam zu mehreren Folgebehandlungen, unter anderem wegen eines Lymphödems am Fuß. Drei Monate nach dem Unfall klagte der Mann über ständige Schmerzen im Knie. Eine MRT-Untersuchung ergab einen umfangreichen Meniskusriss. Die Berufsgenossenschaft als Trägerin der Unfallversicherung verweigerte die Bezahlung der Behandlungskosten für den Meniskusschaden sowie die Bezahlung von Verletztengeld, da sie annahm, dass das Knie nicht bei dem Arbeitsunfall verletzt worden war. Das Sozialgericht Karlsruhe bestätigte diese Entscheidung der Berufsgenossenschaft. Anspruch auf Versicherungsleistungen bestünde nur, wenn ein direkter Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall nachgewiesen sei. Dies sei hier nicht der Fall. Insbesondere sei der vom Kläger geschilderte Unfallhergang nicht dazu geeignet, einen Innenmeniskusriss zu verursachen. Selbst wenn der Mann sich das Knie bei dem Sturz verdreht hätte, hätten typische Begleitverletzungen an Gelenkkapsel und Bändern vorliegen müssen – diese gab es aber nicht. Die Unfallversicherung musste hier daher nicht zahlen (Urteil vom 14.10.2016, Az. S 1 U 2298/16).

Was übernimmt die Unfallversicherung bei Vorschäden und Folgeschäden?


Die gesetzliche Unfallversicherung bezahlt nur die Behandlungskosten, die tatsächlich durch einen Arbeitsunfall verursacht wurden. Manchmal kann dies kompliziert werden. Dies zeigt sich am Fall eines Lagerarbeiters, der auf dem Betriebsgelände von einer “Ameise” angefahren und unter einem Stapel Gitterboxen begraben worden war. Dabei hatte er nicht nur Prellungen und Schürfwunden erlitten, sondern auch die beiden oberen Schneidezähne verloren. Der Kiefer war derart beschädigt, dass sich das Ganze nur über Kronen und Teilkronen an weiteren Zähnen wieder stabilisieren ließ. Dabei wurde auch eine sogenannte “Bisshebung” mit weiteren Kronen durchgeführt, um die bereits vorher vorhandene Stellung seiner Zähne zu verbessern. Die neuen Vorderzähne waren weiß, die umliegenden, alten Zähne dagegen alt und abgenutzt. Der Mann ließ den Zahnarzt die Zähne farblich den neuen anpassen. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschied: Die Unfallversicherung müsse nur die Kosten für den Ersatz der Frontzähne und deren stabilen Einbau tragen. Die Bisskorrektur sei nicht durch den Unfall erforderlich geworden, und die helle Farbe der Frontzähne habe sich der Kläger selbst ausgesucht. Kosmetische Folgebehandlungen seien nicht Sache der Unfallversicherung. Insgesamt musste der Mann damit rund 2.400 Euro selbst bezahlen (Urteil vom 30.1.2017, Az. L 1 U 120/16).

Was versteht man unter dem Verletztengeld?


Wird ein Arbeitnehmer infolge eines Arbeitsunfalles arbeitsunfähig, wird sein Arbeitslohn zunächst vom Arbeitgeber sechs Wochen lang weiter gezahlt. Voraussetzung ist, dass der Mitarbeiter bereits mindestens vier Wochen lang im Betrieb tätig war. Ist der Arbeitnehmer nach Ablauf der sechs Wochen noch nicht wieder arbeitsfähig, übernimmt die Berufsgenossenschaft und zahlt Verletztengeld. Dieses wird von der Krankenkasse ausgezahlt. Die Höhe des Verletztengeldes liegt bei 80 Prozent des üblichen Bruttogehalts, abzüglich den Beiträgen zur Arbeitslosen- und Rentenversicherung. Das Verletztengeld wird grundsätzlich für maximal 78 Wochen gezahlt – aber: siehe unten.

78-Wochen sind keine feste Grenze


Es kommt vor, dass die Zahlung von Verletztengeld nach Ablauf von 78 Wochen schlicht beendet wird. So einfach geht das aber nicht. Denn die entsprechende Vorschrift im Sozialgesetzbuch beginnt mit den Worten “wenn mit dem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist”. Das bedeutet: Es muss erst einmal eine entsprechende Prognoseentscheidung der Unfallversicherung stattgefunden haben, sinnvollerweise auf Basis ärztlicher Befunde. Erst bei vorliegender negativer Prognose kann sich die Berufsgenossenschaft auf den Ablauf der 78 Wochen berufen. Auch bei noch laufenden Reha-Maßnahmen endet das Verletztengeld nicht, nur weil die 78 Wochen abgelaufen sind. Ebenso läuft es unabhängig von der Wochenzahl weiter, solange der Arbeitnehmer noch stationär behandelt wird (§ 46 Abs. 3 S. 2 SGB VII). Dies hat auch das Bundessozialgericht bestätigt (Urteil vom 30. Oktober 2007, Az. B 2 U 31/06 R).

Welche Reha-Maßnahmen zahlt die Unfallversicherung?


Auch Rehabilitationsmaßnahmen bezahlt die gesetzliche Unfallversicherung, denn eines ihrer Ziele ist, den Arbeitnehmer so schnell wie möglich wieder arbeitsfähig zu machen. Zu den möglichen Maßnahmen gehört unter anderem der Aufenthalt in einer Rehaklinik, außerdem die Versorgung mit Hilfsmitteln wie Rollstuhl und Krücken, unter Umständen sogar ein bedarfsgerecht umgerüstetes Auto oder eine besondere Umrüstung am Arbeitsplatz. Ist eine Wiederaufnahme der alten Tätigkeit nach der Genesung nicht mehr möglich, kann auch eine Umschulung finanziert werden.

Wann erhält man Verletztenrente?


Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit steht bei Arbeitsunfällen an erster Stelle. Ist jedoch die Erwerbsfähigkeit in der 27. Woche nach dem Arbeitsunfall immer noch um mindestens 20 Prozent gemindert, ist eine Zahlung von Verletztenrente möglich. Verletztengeld und Verletztenrente werden allerdings nicht gleichzeitig gezahlt.

Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten


Unter Umständen bezahlt die gesetzliche Unfallversicherung nach einem Arbeitsunfall sogar eine Haushaltshilfe. Eine solche Leistung erfolgt insbesondere dann, wenn das Unfallopfer ambulant behandelt wird und man auf diese Weise eine teurere stationäre Behandlung vermeiden kann. Auch eine Kinderbetreuung kann finanziert werden, aber nicht zusätzlich zur Haushaltshilfe. Diese Leistungen beruhen auf § 64 des neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX). Eine Übernahme von Kinderbetreuungskosten setzt voraus, dass diese ”durch die Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben unvermeidbar entstehen.” Die Kinderbetreuungskosten werden nach § 74 SGB IX in Höhe von 160 Euro pro Kind und Monat übernommen.

Was gilt, wenn jemand zum Pflegefall wird?


Wird ein Arbeitnehmer durch einen Arbeitsunfall zum Pflegefall, zahlt die Unfallversicherung ihm ein Pflegegeld. Die Höhe ist vom Pflegegrad des Betreffenden (früher: Pflegestufe) abhängig. Der Rahmen für das Pflegegeld liegt seit 1. Juli 2017 in den alten Bundesländern zwischen 351 Euro und 1.400 Euro und in den neuen zwischen 330 Euro und 1.324 Euro.
Das Pflegegeld setzt voraus, dass der Verletzte infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit in erheblichem Maße Pflege und Unterstützung benötigt. Arbeitnehmer können beantragen, dass die Unfallversicherung die Kosten für eine Pflegekraft oder die Pflege in einem Heim übernimmt.

Praxistipp


Wenn möglich, sollte vor der Behandlung die Zustimmung der Berufsgenossenschaft zur Kostenübernahme eingeholt werden. Dies gilt insbesondere für aufwändige Behandlungen, bei denen ein Heil- und Kostenplan erstellt werden kann, etwa bei Zahnprothesen. Will die Berufsgenossenschaft Kosten nicht übernehmen, empfiehlt sich die Beratung durch einen im Sozialversicherungsrecht versierten Rechtsanwalt.

(Wk)



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