Beweiswert einer elektronisch geführten Patientenakte

Eine landgerichtlich Entscheidung zu der Frage, welcher Beweiswert einer nicht gegen nachträgliche Veränderungen gesicherten EDV-Patientendokumentation zukommen kann.

In einer Entscheidung vom 26.01.2012 hat sich das OLG Naumburg (Az. 1 U 45/11) mit der Frage auseinander gesetzt, welcher Beweiswert den Eintragungen in elektronisch geführten Patientenunterlagen (EDV-Dokumentation) zukommen kann, wenn diese nicht gegen nachträgliche Änderungen gesichert sind.

Der geschädigte Patient erlitt anlässlich einer Magenspiegelung (Gastroskopie) einen Speiseröhrendurchbruch. Er behauptete unter anderem, dass er vor dem Eingriff nicht über dieses Risiko aufgeklärt worden sei. Der für die Aufklärung beweispflichtige Arzt berief sich hingegen auf folgenden Vermerk in der von ihm elektronisch geführten Patientenkartei:

„...Dennoch besteht ein Restrisiko mit der Möglichkeit eines Wanddurchbruchs...“

Das Landgericht ging wegen dieses Eintrags von einer ordnungsgemäßen ärztlichen Aufklärung aus.

In der Begründung heißt es, dass einer formell und materiell ordnungsgemäßen Dokumentation bis zum Beweis des Gegenteils zunächst Glauben geschenkt werden könne, und zwar unabhängig davon, ob diese elektronisch oder in Papierform geführt werde. Um die Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müsste der Patienten konkrete Anhaltspunkte dafür vorbringen, dass bspw. nachträgliche Änderungen an den Eintragungen vorgenommen wurden. Auch wenn für die elektronische Dokumentation ein EDV-Programm verwendet wird, das nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit gesichert ist, soll es – mangels weiterer Anhaltspunkte – ausreichen, wenn der beklagte Arzt plausibel darlegen kann, dass seine Eintragung richtig ist, und sie darüber hinaus aus medizinischen Gesichtspunkten schlüssig erscheint.

Weil in der Praxis die EDV-Dokumentation an Bedeutung zunimmt, muss bei vom Patienten behaupteten Aufklärungsfehlern dringend darauf geachtet werden, den Beweiswert der EDV-Dokumentation durch gezielten Vortrag in Frage zu stellen bzw. zu erschüttern.


Christoph Kleinherne
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, München