Lückenhafte Behandlungsdokumentation – Beweiserleichterungen für den Patienten

Erhobene Befunde müssen gesichert und ordnungsgemäß dokumentiert werden. Verletzt der behandelnde Arzt diese Pflicht, kann dies zu Beweiserleichterungen für den Patienten führen

Unterlässt es der behandelnde Arzt, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, kommen Beweiserleichterungen für den Patienten in Betracht (https://www.kanzlei-dollinger.de/journal/).

Es kommt in der Praxis aber nicht selten vor, dass der Arzt behauptet, gebotene Maßnahmen durchgeführt beziehungsweise Befunde erhoben und es lediglich aus Nachlässigkeit versäumt zu haben, diese in seinen Behandlungsunterlagen festzuhalten und zu dokumentieren.

In derartigen Konstellationen rückt dann zunächst die Dokumentation des behandelnden Arztes in den Fokus:

Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes begründet nämlich das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben, vom behandelnden Arzt also gar nicht erst durchgeführt worden ist.

Von dem gerichtlich bestellten – und damit bestenfalls objektiven – medizinischen Sachverständigen ist also zunächst einmal die Frage zu beantworten, ob die Maßnahme nebst Befund überhaupt aufgezeichnet werden musste. Dies ist in der Regel dann der Fall, wenn hierdurch der behandelnde Arzt und mit- oder nachbehandelnde Ärzte zu einem späteren Zeitpunkt über die für die weitere Behandlung maßgeblichen Dinge informiert werden könnten.

Kann dies bejaht werden, obliegt es der Behandlungsseite, die mangels Aufzeichnung bestehende Vermutung, dass die medizinisch gebotene Maßnahme von ihr nicht durchgeführt worden ist, zu widerlegen.

Dokumentationsmängel führen dabei aber nicht „automatisch“ zu einer Haftung des Arztes, wie der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 22.10.2019, VI ZR 71/17, noch einmal klargestellt hat:

Es muss vielmehr „hinreichend wahrscheinlich“ sein, dass sich bei einer gebotenen Befunderhebung überhaupt ein „positives Befundergebnis“ gezeigt hätte, das dann Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte. Dies ist wiederum von dem geschädigten Patienten darzulegen und zu beweisen.

Fazit:

Grundsätzlich ist es an dem geschädigten Patienten, den von ihm behaupteten Behandlungsfehler des Arztes nachzuweisen. Verbleibende Zweifel gehen zu seinen Lasten. Die Frage, ob einem Patienten Beweiserleichterungen zukommen können, ist daher im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses elementar.