Femtosekundenlaser bei Katarakt

23.10.2019, Autor: Herr Michael Zach / Lesedauer ca. 8 Min. (636 mal gelesen)
Keine Operation wird in Deutschland so häufig ausgeführt wie die Kataraktoperation. Wenn heute mit Femtosekundenlaser operiert wird, ist dies moderne Medizin, deren Grundlagenforschung 2018 mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde. Private Krankenversicherer erheben Einwendungen hiergegen, die im Ergebnis nicht überzeugen.

Der Femtosekundenlaser in der Privatbehandlung (LASIK, Katarakt, refraktiver Linsentausch)

Der PKV-Verband beklagt in seiner Publikation (Nurettin Fenercioglu et al) „...die mittels Femtosekundenlaser durchgeführten Katarakt-Operation“ (Versicherungsmedizin 2019, 70) als eine „übermäßige Kostensteigerung in der Augenchirurgie“.  

Hintergrund dieser Kostensteigerung in der Augenchirurgie sind die Ausgaben für ärztliche Leistungen bei der sog. LASIK-Behandlung zur chirurgischen Korrektur einer Kurz- oder Weitsichtigkeit. Hier waren die Mitglieder des PKV-Verbandes beginnend mit dem Jahr 2006 in Dutzenden gerichtlichen Verfahren unterlegen, hatten sodann die Klagen ihrer klagebereiten Versicherungsnehmer immer wieder nach Jahren des Prozessierens anerkannt, bis der BGH 2017 die Kostenerstattungsverpflichtung der PKV dann endgültig festgestellt hat (BGH, Urt. v. 29.03.2017, IV 533/15). In der vorgenannten Publikation wird diese Rechtsprechung, die auch die Abrechnung der Pos. 5855 GOÄ analog bestätigt hat, nun dennoch wieder als "unrichtig" dargestellt. Dies erfolgt, obwohl in der publizierten Rechtsprechung nicht eine gerichtliche Entscheidung zu finden ist, die diesen Standpunkt teilt. Die Rechtsprechung, die die Abrechnung der Pos. 5855a GOÄ bei der LASIK-Operation einhellig bestätigt, wird von den Autoren des PKV-Verbandes nicht einmal erwähnt. Eine Leistungsablehnung, die die Erstattung der Pos. 5855a GOÄ bei einer Lasik-Operation ablehnt, wäre klar vertragswidrig und stellt eine falsche Rechtsauskunft an den Versicherten dar (http://rechtsanwalt-zach.de/fileadmin/zach/Media/downloads/AUGENSPIEGEL_Sondervero__ff_Zach.pdf).

Weiterer Hintergrund der beklagten Kostensteigerung ist der Lasereinsatz bei Kataraktoperationen (sog. Grauer Star). Hier sagen die Autoren des PKV-Verbandes, wenn der Augenchirurg mit Laser statt mit Skalpell operiere, sei dies lediglich die Auswechselung des Instrumentariums, ohne dass sich zum Nutzen des Patienten am Ergebnis der Operation etwas ändere, so dass auch die zusätzliche Gebühr für den Laser (wiederum 5855a GOÄ) nicht abgerechnet werden dürfe. Hierbei handelt es sich jedoch um eine falsche Information. Denn schon diese Darstellung des Operationsprozederes ist sachlich unrichtig und beruhe auf einem veralteten Kenntnisstand bei dem PKV-Verband. Eine Universitätsausgenklinik hatte für mehrere Gerichte dargelegt, dass die Stellungnahme des PKV-Verbandes in seiner Zeitschrift Versicherungsmedizin "medizinisch fehlerhaft und medizinsich schlichtweg inkorrekt" ist (Landgericht Bonn, Beschl. v. 03.09.2019, 8 S 30/19; Amtsgericht Euskirchen, Urteil vom 22.01.2019, 27 C 259/16). Es stellt kein vertragsgerechtes Verhalten einer PKV dar, sich durch tatsächlich "fehlerhafte medizinische" Angaben der vertraglichen Erstattungsverpflichtung zu entziehen, nur weil sie eine meidzinsiche Versorgung aus kalkulatorischen Gründen als „übermäßig“ empfindet.

Das Landgericht Frankfurt a.M. (Urt. v. 31.05.2019, 2-14 S 3/18) ist diesen "medizinisch fehlerhaften" Angaben des PKV-Verbandes allerdings aufgesessen und hat sich ohne Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens den tatsächlich unrichtigen Ausführungen des PKV-Verbandes und seinen Wertungen angeschlossen.

Die ganz überwiegende Rechtsprechung der Zivilgerichte jedoch bestätigt die Abrechnung des Femtosekundenlasers mit der Ziffer 5855a GOÄ neben der eigentlichen Kataraktposition 1375 GOÄ: AG Köln, Urt. v. 12.01.2015, 146 C 186/13; AG Reutlingen, Urt. v. 26.06.2015, 5 C 1396/14; AG Landsberg am Lech, Urt. v. 19.10.2017, 2 C 587/15; AG Köln, Beschl. v. 14.11.2017, 118 C 104/16; AG Köln, Urt. v. 21.11.2017, 146 C 49/16; AG Hildesheim, Beschl. v. 25.01.2018, 80 C 16/16; AG Dortmund, Urt. v. 26.01.2018, 412 C 1549/16; AG Nettetal, Urt. v. 13.03.2018, 17 C 36/16; AG Braunschweig, Urt. v. 23.05.2018, 113 C 13333/16; AG Köln, Urt. v. 21.02.2018, 118 C 105/16; AG Köln, Urt. v. 21.02.2018, 118 C 105/16; AG Köln, Urt. v. 28.03.2018, 118 C 140/16;  AG Mönchengladbach, Beschl. v. 27.07.18, 3 C 425/17; LG Dortmund, Beschl. v. 26.01.2018, 412 C 1549/16; LG Köln, Urt. v. 28.02.2018, 23 O 159/15, LG Wuppertal, Urt. v. 30.08.2018, 4 O 4/16; LG Krefeld, Beschl. v. 15.10.2018, 3 S 17 C 36/16; AG Charlottenburg, Urt. v. 19.10.2018, 238 C 184/17; AG Bonn, Urt. v. 23.10.2018, 116 C 94/17; AG München, Urt. v. 12.12.2018, 262 C 18626/17; AG Norderstedt, Urt. v. 04.01.2019, 47 C 262/16; AG Erlangen, Urt. v. 16.10.2018, 6 C 1807/17; AG Springe, Urt. v. 10.01.2019, 4 C 70/16; AG Düsseldorf, Urt. v. 18.01.2019, 231 C 133/16; AG Euskirchen, Urt. v. 22.01.2019, 27 C 259/16; LG Dortmund, Beschl. v. 22.04.2019, 2 S 35/18; LG Düsseldorf, Beschl. v. 01.08.2019, 9 S 8/19; LG Bonn, Beschl. v. 03.09.2019, 7 S 30/19.

Zuletzt hat sich auch das Landgericht Düsseldorf (Beschl. v. 01.08.2019, 8 S 9/19) dieser „überwiegenden Rechtsprechung“ angeschlossen, wonach es sich bei der Anwendung des Femtosekundenlasers um eine „selbständige ärztliche Leistung“ i.S.d. § 6 Abs. 2 GOÄ handelt. Dies ergibt sich schon daraus, dass 5855a GOÄ die „intraoperative“ Strahlenbehandlung vorsieht, also die Gebührenordnung typischerweise und schon nach dem Wortlaut davon ausgeht, dass diese Position neben anderen Positionen, die durch die Operation ansonsten ausgelöst wird, abrechenbar ist. Ferner ist die Pos. 5855a GOÄ keine Leistung im Sinne der allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt L der Gebührenordnung für Ärzte, für die das Zielleistungsprinzip niedergelegt ist, sondern eine Leistung aus dem Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin), deren Selbständigkeit von einer chirurgischen Leistung per se unberührt bleibt, da diese Leistung -ebenso wie die Leistungen der Anästhesie- hinzutreten und zusätzlich abrechenbar sind. Ausgehend von dem Grundsatz, dass erbrachte ärztliche Leistungen auch berechenbar sein müssen, stellt der Lasereinsatz eine Fülle von ärztlichen Teilverrichtungen (im Einzelnen vgl. unten) dar, die durch die Position 1375 GOA gar nicht erfasst und vergütet werden. Als Vergütungsnorm scheidet 441 GOÄ aus, da die Rechtsprechung schon vor Jahren selbst für wesentlich ältere und kostengünstigere Laser als den Femtosekundenlaser festgestellt hat, dass die Abrechnung stattdessen gemäß Position 5855a GOÄ angemessen sei: So z.B. das OLG Köln, Urt. v. 24.07.2013, 5 U 43/11 für den Eximerlaser bei LASIK: Nach dem Ergebnis der erstinstanzlich durchgeführten Beweisaufnahme ist der Senat davon überzeugt, dass für die hier umstrittenen Behandlungen die analoge Anwendung der Abrechnungsziffer der Abrechnungsziffer 5585 eher als die analoge Anwendung der Abrechnungsziffer 441 zu sachgerechten Ergebnissen führt. Denn nach dem Ergebnis der erstinstanzlich durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung auch des Senates fest, dass es sich bei den hier in Rede stehenden LASIK-Behandlungen um zeitlich und finanziell sehr aufwändige Verfahren handelt, weil diese Behandlung sowohl an die vorzuhaltenden Gerätschaften, an die sonstigen Sachmittel und an die räumlichen Gegebenheiten als auch an die Qualifikation der Behandler recht hohe Anforderungen stellt, und dass diesem Aufwand eine Abrechnung auf der Basis der Abrechnungsziffer 5855 GOÄ eher gerecht wird, als eine Abrechnung auf der Basis der Abrechnungsziffer 441 GOÄ.

Dieser überzeugenden Rechtsprechung hat sich die Verwaltungsgerichtsbarkeit angeschlossen: VG Arnsberg, Urt. v. 27.03.2017, 13 K 932/16; VG Köln, Urt. v. 11.10.2019, 19 K 15785/17; VG Köln, Urt. v. 15.03.2017, 1 K 7565/16;VG Koblenz, Urt. v. 03.02.2017, 5 K 950/16.KO; VG Köln, Urteile v. 10.11.2016, 1 K 3094/16 und vom 1 K 4550/16; VG München, Urt. v. 08.12.2016, M 17 K 16.483; VG Düsseldorf, Beschl. v. 24.06.2015, 26 K 4701/14; VG Münster, Urt. v. 11.06.2018, 5 K 5126/16. 

Das Verwaltungsgericht Gelsenkirchen hält die Pos. 5855 für den Einsatz des Femtosekundenlasers für analog abrechenbar (Urt. v. 23.08.2019, 3 K 8592/17). Der durch das Gericht konsultierte Amtsarzt bestätigte auch den in der Abrechnung vorgesehenen 2,5-fachen Steigerungsfaktor, der seitens des Arztes wie folgt begründet worden war: Bei der am 29.03.2017 durchgeführten Femtosekundenlaser Katarakt-Operation, zeigte sich bei der Voroperation mit dem Femtosekundenlaser zur Katarakt-Operation bei Myopie und Astigmatismus die zusätzliche Notwendigkeit der mehrfach manuellen Markierung, welche normalerweise voll automatisch erfolgt. Hierdurch wurden mehrere Arbeitsschritte im Gegensatz zur herkömmlichen Operation mit dem Femtosekundenlaser notwendig, sodass die 5855a gesteigert wurde.“ Und weiter: „Da der bei uns zur Anwendung kommende Femtosekundenlaser ein Bild, vor während und nach der Operation darstellt und die Abbildung in Hornhaut Vorder- und Rückfläche, Vorderkammertiefe, Linsen Vorder- und Rückfläche mehrfach abgebildet und vermessen wird, ist diese Leistung mit einem entsprechenden Steigerungssatz belegt worden.

Es teilt damit die Einschätzung des Verwaltungsgerichtes Berlin, Urteil vom 11.12.2018, VG 7 K 913.15, wonach die mit dem Femtosekundenlaser ausgeführten Schnitte und Vorbereitungsmaßnahmen als selbstständige, vorgezogene Bestandteile der eigentlichen Katarakt-Operation zu werten sind, an deren medizinischer Notwendigkeit kein Zweifel besteht. Es wies daraufhin, dass abweichend von der zumeist anzutreffenden Praxis der Kombinationsabrechnung von 1375 und 5855 a GOÄ auch eine Abrechnung unter Berücksichtig des doppelten Leistungsansatzes im Sinne der BGH-Rechtsprechung zulässig sei, wonach bei der Femtosekundenlaser-assistierten Katarakt-Operation die Pos. 1375 GOÄ zweimal in Ansatz zu bringen sei. Dies sei gerechtfertigt, da der erhebliche technische Mehraufwand und der damit verbundene medizinische Zusatznutzen durch die einmalige Abrechnung dieser Position, wie bei der konventionellen Katarakt-Operation, nicht erfasst sei. Auf der Grundlage dieser Entscheidung kann festgehalten werden, dass dem Behandler ein Abrechnungsermessen zusteht in der Entscheidung ob er entweder 1375 zweifach berechnet oder einfach in Kombination mit 5855 a GOÄ. In jedem Fall bestehe im Hinblick auf die Abrechnung des Femtosekundenlasers eine Regelungslücke, da 441 GOÄ nicht anwendbar ist.

Auch das Verwaltungsgericht Köln hält mit seiner Entscheidung vom 11.10.2019 an seiner ständigen Rechtsprechung dazu fest, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers eine selbständige ärztliche Leistung darstellt. Dies folge zur Überzeugung des Gerichtes aus dem vorgelegten augenfachärztlichen Gutachten vom 19.07.2017, wonach der Lasereinsatz eigenständig abzurechnen sei, weil er zeitlich abgrenzbar vor der eigentlichen Kataraktoperation erfolge und weil durch sie keine operativen Schritte bei der Kataraktoperation wegfielen. Die Kataraktchirurgie werde durch die Femtosekundenlaservorbehandlung vielmehr einfacher, sicherer und geometrisch adäquater. Damit ist für Kreis der Beihilfeberechtigten erneut bestätigt worden, dass die Laseranwendung medizinisch notwendig im Sinne der öffentlichen Beihilfeversorgung u.a. der Beamten, Richter und Soldaten ist und dass der Lasereinsatz zu vergüten ist und zwar auf der Grundlage der Gebührenposition 5855a GOÄ.

Die PKV versucht die Bestellung ihrer Beratungsärzte zum gerichtlichen Sachverständigen zu erwirken, wohl um ihr günstige Beratungsergebnisse zu produzieren. Häufig handelt es sich dabei um Augenärzte, die gar nicht chirurgisch oder nicht mittels Femtosekundenlaser tätig sind, gleichwohl sich aber erbieten, Beratungsgutachten hierzu zu verfassen. Dies fiel kürzlich auf und es wurde die Ungeeignetheit dieses Gutachters wegen der Besorgnis der Befangenheit durch das Landgericht festgestellt: Der angefochtene Beschluss des Amtsgerichtes war aufzuheben, da begründete Zweifel an der Unvoreingenommenheit des vom Amtsgericht bestellten Sachverständigen bestehen. Diese Zweifel gründen sich auf die langjährige Tätigkeit des Sachverständigen für die XYZ GmbH, welche bekanntermaßen im Auftrag von Privaten Krankenversicherern Privatgutachten erstellt. Diese Gutachten wiederum sind nach der forensischen Erfahrung der seit vielen Jahren mit privaten Krankenversicherungssachen geschäftsplanmäßig befassten Kammer nicht durchweg von der erforderlichen Unparteilichkeit geprägt. In diesem Kontext erscheint es unerheblich, dass der Sachverständige jene Tätigkeit in 2018 beendet hat. Es bleibt jedenfalls aus Sicht eines verständigen Dritten weiterhin zu befürchten, dass der Sachverständige durch sein damaliges Tätigkeitsumfeld beeinflußt wird und dem Kläger gegenüber eine voreingenommene Haltung einnimmt. Es erschien der Kammer demgegenüber mehr als sachgerecht zu sein, einen Sachverständigen zu bestellen, der mit der in Rede stehenden Behandlungsmethode vertraut ist, diese in der Praxis anwendet und schließlich mit den formellen Anforderungen an ein für ein Gericht zu erstellendes Sachverständigengutachten umzugehen weiß. Nach den forensischen Erfahrungen der Kammer, auch im Kontext des Beweisthemas (Anwendung und Abrechnung eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation), erscheinen die Direktoren der Universitätsaugenkliniken hierzu berufen.

Bloße Kostenerwägungen der Kapitalgesellschaften dürfen auf vertragliche Erstattungsentscheidungen einzelner Patienten einer Privaten Krankenversicherung nicht durchschlagen. Deshalb wird heute -gegen entsprechende Prämienreduktion- bei Neuabsabschluß eines privaten Krankenversicherungsvertrages häufig eine Kostenerstattung für die Laseranwendung in der modernen Ophthalmochirurgie im Tarif ausgeschlossen. Für den Femtosekundenlaser bei Katarakt sind solche Ausschlüsse -soweit ersichtlich- nicht existent.
 
Kanzlei für Medizinrecht
Rechtsanwalt Michael Zach
Volksgartenstraße 222a
41065 Mönchengladbach
Tel.: +49 2161 688 74 10
Fax.:+49 2161 688 74 11
www.rechtsanwalt-zach.de
info@rechtsanwalt-zach.de

  
 ---
 1) dreidimensionale Kartierung der Hornhaut, Augenvorderkammer und Linse einschließlich dreidimensionaler Planung der Lasereffekte zur Vermeidung von intraoperativen Verletzungen und Verbesserung des postoperativen Astigmatismus/Hornhautverkrümmung. 2) Fixation des Augapfels durch das Patienteninterface mittels eines Saugrings bei Vermessung und Laserbehandlung zur Vermeidung von unerwünschten Bewegungen durch den Patienten oder Operateur, zur Vermeidung von Komplikationen durch Beschädigung der Linsenaufhängung, Linsenkapsel, der Regenbogenhaut oder der Hornhaut, die zu bleibenden Funktionseinschränkungen des Auges führen können. 3) bildgebungsgesteuerte Kernfragmentierung mittels Femtosekundenlaser ohne Ruptur der Hinterkapsel der Linse und zur Vermeidung der Beschädigung des Hornhautendothels. 4) Bildgebungsgesteuerte Vorperforation der Vorderkapsel zur Erreichung einer geometrisch exakt positionierten und exakt geformten anterioren Rhexis bei der darauffolgenden Kataraktoperation zur Verbesserung der Zentrierung der Intraokularlinse und besseren Vorhersagbarkeit des refraktiven Ergebnisses postoperativ und damit Verbesserung der Sehleistung postoperativ.